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경기게임문화센터 상담 협력기관 신청서
신청 기관	회사명(국문)
	회사명(영문)
	주소/우편번호
	전화번호	00-0000-0000	홈페이지
	사업자등록번호		법인등록번호
	자본금		설립일자
	설립목적
사업 책임자	성 명(한글)		성 명(영문)
	소속부서		직 위
	직장전화번호	00-0000-0000(000)	이 메 일
	휴대전화번호	000-0000-0000
참여 기간	협약일 ~ 2021. 12. 31
상담 참여인력	총 0 명
상기와 같이 『경기게임문화센터 상담 협력기관 운영』 사업관련 규정의 제반사항을 준수하고 본 사업을 성실히 수행하고자 지원을 신청합니다.
2021년 월 일 신청 기관 대표 : (인) 재단법인 경기콘텐츠진흥원 귀하

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□ 기관 현황 및 주요 이력

기관명
기본 정보	주소
	대표자명						설립일자
	전화번호	00-0000-0000					홈페이지
	이메일
상담사 현황 (대표자 포함)	소계	한국상담심리학회				한국상담학회 전문상담사				보건복지부 정신건강임상심리사
		1급		2급		1급		2급			1급	2급
	총 0명 (상근 0명, 비상근 0명)	0명		0명		0명		0명			0명	0명
시설 현황	상담실 수	0 개					총 면적		00 ㎡(00평)
	기타 시설	※ 놀이치료실 유무(갯수), 상담 대기실 규모 등
	상담 운영시간	평일(00시 ~ 00시), □ 주말 운영 (00시 ~ 00시) □ 주말 비 운영
	교통 환경	전철역에서 도보로 ( )분 / 주차장 이용 □가능 □불가
주 상담영역	※ 주 상담 영역 3개 분야 작성
	게임 과몰입 분야 이력 (□ 있음 □ 없음)				※ 관련 이력 있는 경우 주요내역 간략히 작성
	기타 인터넷, SNS 등 과몰입 상담 이력 (□ 있음 □ 없음)				※ 관련 이력 있는 경우 주요내역 간략히 작성
타 기관과의 상담 협력 사례	협력기관명		년도/기간		주요 내용

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□ 상담 공간 현황

기관명
※ 상담 공간, 대기실 등 상담관련 공간 사진 첨부

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□ 참여 상담사 현황

상담사1	성명		생년월일
	직위 (상근/비상근)		휴대전화
	학회명 (자격증번호)		상담경력	0년 0개월
	주요상담분야 (3개 분야 이내)

경력 사항
기간	소속 기관	역할	활동 내용

※ 자격증 사본 첨부

상담사2	성명		생년월일
	직위 (상근/비상근)		휴대전화
	학회명 (자격증번호)		상담경력	0년 0개월
	주요상담분야 (3개 분야 이내)

경력 사항
기간	소속 기관	역할	활동 내용

※ 자격증 사본 첨부

상담사3	성명		생년월일
	직위 (상근/비상근)		휴대전화
	학회명 (자격증번호)		상담경력	0년 0개월
	주요상담분야 (3개 분야 이내)

경력 사항
기간	소속 기관	역할	활동 내용

※ 자격증 사본 첨부

임상심리사	성명		생년월일
	직위 (상근/비상근)		휴대전화
	학회명 (자격증번호)		임상심리경력	0년 0개월
	주요분야 (3개 분야 이내)

경력 사항
기간	소속 기관	역할	활동 내용

※ 자격증 사본 첨부